Antidepressiva: een informatieve blog

Er bestaan verschillende soorten antidepressiva. In deze blog neem ik je mee langs drie groepen, van de middelen die tegenwoordig meestal als eerste worden geprobeerd naar middelen die veel minder vaak worden gebruikt: eerst de SSRI's, daarna de TCA's en tot slot de MAO-remmers.

Het is daarbij goed om vooraf te zeggen dat antidepressiva geen magische pillen zijn. Ze werken niet bij iedereen en het kan een aantal weken duren voordat het effect duidelijk merkbaar wordt. Bijwerkingen kunnen juist al in de eerste dagen ontstaan. Daarom wordt bij de behandeling niet alleen gekeken naar de vraag "werkt het?", maar ook naar "kan ik dit middel goed verdragen?".

SSRI: (meestal) de eerste stap

SSRI staat voor selectieve serotonineheropnameremmer. Het zijn tegenwoordig de antidepressiva die bij een depressie meestal als eerste worden overwogen. In Nederland behoren onder andere citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline tot de voorkeursmiddelen. Maar wat doet zo'n pil nu eigenlijk?

Werking

In onze hersenen communiceren zenuwcellen met elkaar middels neurotransmitters. Neurotransmitters zijn stofjes die vanuit zenuwcel 1 een signaal doorgeeft naar zenuwcel 2. Een van de stoffen die daarbij een rol speelt is serotonine. Wanneer een zenuwcel serotonine heeft vrijgegeven, bindt die stof aan een receptor op zenuwcel 2. Wanneer het signaal is doorgegeven laat de neurotransitter weer los en wordt opgenomen door zenuwcel 1 voor een nieuwe prikkel. Dit heet heropname. Een deel van de neurotransmitters worden niet opnieuw opgenomen maar binden nogmaals aan zenuwcel 2. In dit geval is er geen heropname. De neurotransmitter blijft tussen de 2 cellen in vliegen en kan zo opnieuw binden aan zenuwcel 2. Hiermee wordt het signaal versterkt. Een SSRI remt die heropname. Daardoor blijft er meer serotonine beschikbaar in de ruimte tussen zenuwcellen.

Het precieze mechanisme waardoor antidepressiva uiteindelijk leiden tot een verbetering van depressieve klachten is echter ingewikkelder dan simpelweg "meer serotonine = minder depressief". De hersenen passen zich op langere termijn ook aan veranderingen in serotonine en receptoren aan.  Dat is ook een belangrijke reden waarom je niet dezelfde dag nog vrolijk wakker wordt nadat je voor het eerst een SSRI hebt ingenomen.

Het is iets complexer

Het kan enkele weken duren voordat het antidepressieve effect duidelijk wordt. De reden hiertoe is enorm complex. Het makkelijkst uitgelegd is dat er een autoreceptor is die serotonine remt. Deze remt in het begin heel sterk, maar na verloop van tijd remt deze serotonine steeds minder. Na 4-6 weken remt de autoreceptor het minst en pas dan is de werking van de SSRI op zijn hoogtepunt. 

Bijwerkingen kunnen daarentegen juist vroeg in de behandeling optreden. De Nederlandse behandelrichtlijn adviseert daarom om de verdraagbaarheid al na ongeveer één tot twee weken te beoordelen en het effect na ongeveer vier tot zes weken.

Aantallen

In 2024 waren er naar schatting 624.550 gebruikers van SSRI's in Nederland. Citalopram was met ongeveer 213.330 gebruikers het meest gebruikte SSRI, gevolgd door paroxetine met ongeveer 120.930, sertraline met 127.430 en escitalopram met 102.460 gebruikers. Dat zijn indrukwekkende aantallen. En het laat ook zien waarom het belangrijk is om niet te doen alsof antidepressiva iets uitzonderlijks zijn. Voor honderdduizenden Nederlanders zijn ze onderdeel van hun behandeling. Je hoeft je er absoluut niet voor te schamen.

Bijwerkingen

De bijwerkingen van SSRI's kunnen behoorlijk uiteenlopen. Vooral in het begin komen bijvoorbeeld misselijkheid, diarree of obstipatie, hoofdpijn, zweten, slapeloosheid, slaperigheid, onrust en angst voor. Bij sommige mensen verandert ook de eetlust of het gewicht. Seksuele bijwerkingen, zoals minder libido of problemen met orgasme of ejaculatie, kunnen eveneens voorkomen.

Dat laatste vind ik een belangrijk nadeel om niet te verzwijgen. Een antidepressivum kan je depressie verbeteren, maar tegelijkertijd bijvoorbeeld je seksuele functioneren beïnvloeden. Dan ontstaat er een afweging: hoeveel verbetering geeft het medicijn en hoeveel last heb je van de bijwerkingen?

Bijwerkingen betekenen bovendien niet automatisch dat je met het middel moet stoppen. Sommige bijwerkingen nemen na de eerste weken af wanneer je lichaam aan het medicijn gewend raakt. Andere kunnen juist blijven bestaan. Daarom is het belangrijk om ze met de voorschrijver te bespreken.

Zijn SSRI's gevaarlijk?

Over het algemeen worden SSRI's beschouwd als relatief veilige antidepressiva, zeker in vergelijking met oudere groepen. Maar relatief veilig betekent natuurlijk niet zonder risico. Een belangrijk voorbeeld is het serotoninesyndroom. Dat is zeldzaam, maar potentieel ernstig. Het risico neemt toe wanneer verschillende sterk serotonerge middelen worden gecombineerd. Daarom mogen SSRI's bijvoorbeeld niet zomaar worden gecombineerd met MAO-remmers. Ook bepaalde andere medicijnen, waaronder tramadol, kunnen het risico verhogen.

Bij jongvolwassenen van 18 tot 25 jaar is bij het starten van een SSRI extra aandacht nodig voor suïcidaal gedrag. De Nederlandse richtlijn adviseert bij deze groep gedurende de eerste maand wekelijks contact te hebben om dit te monitoren. SSRI's kunnen namelijk, vooral in het begin, suïcidaliteit vergroten.

Ook zijn er situaties waarin een specifiek SSRI niet geschikt is. Dat verschilt per middel. Zo kan citalopram bijvoorbeeld problemen geven bij mensen met bepaalde hartritmestoornissen of wanneer het wordt gecombineerd met andere medicijnen die het QT-interval verlengen.

Het woord contra-indicatie betekent hierbij dat een geneesmiddel in een bepaalde situatie niet gebruikt mag worden of sterk wordt afgeraden. Bij antidepressiva moet je daarom eigenlijk altijd naar het specifieke middel kijken. Er bestaat niet één lijst die voor iedere SSRI exact hetzelfde is. Voor je begint met een SSRI zul je met de arts bespreken welk middel bij je past. 

Mijn ervaring met de SSRI

Het eerste middel in de psychiatrie die ik ging gebruiken was citalopram. Helaas deed dit voor mij niet zo veel, ook niet na 6 weken. Op een gegeven moment ben ik overgegaan op fluoxetine. Dit omdat er studies zijn die zeggen dat fluoxetine een positief effect hebben op een eetstoornisbrein en op angsten, twee dingen waar ik allebei last van had. Het hielp wel iets. Ik ben er een tijdje best wel stabiel op gebleven. Totdat ik ineens kneiter depressief werd en een SSRI gewoon echt niet meer genoeg was. 

TCA

Wanneer SSRI's niet voldoende werken of niet goed worden verdragen, zijn er verschillende andere mogelijkheden. Eén daarvan is de groep tricyclische antidepressiva, oftewel TCA's. Bekende voorbeelden zijn amitriptyline, nortriptyline, clomipramine en imipramine.

TCA's werken op meerdere neurotransmittersystemen. Ze remmen onder andere de heropname van serotonine en noradrenaline. Tegelijkertijd beïnvloeden ze ook andere receptoren in de hersenen en het lichaam. En juist dat brede werkingsprofiel verklaart voor een groot deel waarom TCA's meer bijwerkingen kunnen geven dan SSRI's.

In Nederland worden TCA's daarom bij een depressie in de eerste lijn niet als eerste keus geadviseerd vanwege de grotere kans op bijwerkingen. Een TCA kan bijvoorbeeld worden overwogen wanneer iemand het middel eerder goed heeft verdragen of wanneer daar vanuit de specialistische behandeling aanleiding voor is.

aantallen

In 2024 waren er naar schatting 321.850 gebruikers van niet-selectieve monoamine-heropnameremmers, de categorie waaronder de klassieke TCA's vallen. Daarbij is amitriptyline veruit het meest gebruikte middel binnen deze groep. In 2024 waren er ongeveer 201.080 gebruikers volgens de Zvw-raming. Nortriptyline werd door ongeveer 102.820 mensen gebruikt en clomipramine door ongeveer 23.049 mensen. Daarbij moet je wel een belangrijke kanttekening maken: deze aantallen zeggen niet dat al deze mensen hun TCA voor een depressie gebruiken. Amitriptyline wordt bijvoorbeeld ook veel gebruikt bij bepaalde vormen van chronische pijn en andere indicaties.

Waarom geven TCA's meer bijwerkingen?

TCA's doen meer dan alleen de serotonine- en noradrenalinehuishouding beïnvloeden. Daardoor kunnen ze bijvoorbeeld zorgen voor een droge mond, obstipatie, moeite met plassen, wazig zien, slaperigheid, duizeligheid en bloeddrukdaling bij opstaan. Ook gewichtstoename en seksuele problemen kunnen voorkomen. Vooral bij ouderen kunnen deze effecten problematisch zijn. Zij zijn gevoeliger voor bijvoorbeeld bloeddrukdalingen, anticholinerge effecten en verwardheid. Daarom wordt bij kwetsbare ouderen onder andere nortriptyline als TCA met een relatief gunstiger bijwerkingenprofiel genoemd.

TCA's kunnen daarnaast invloed hebben op het hartritme en de prikkeldrempel voor epileptische aanvallen. Bij een overdosering zijn TCA's bovendien aanzienlijk gevaarlijker dan SSRI's. Een overdosis kan leiden tot ernstige hartritmestoornissen, bewusteloosheid, ademhalingsproblemen en coma. Dat is een belangrijk nadeel van deze groep. Helemaal omdat dit middel gegeven wordt bij depressie en suïcidaliteit ook veel voorkomt bij depressie. Het is zeer belangrijk om dit bespreekbaar te houden met jouw behandelaar. Ook dit is niets om je voor te schamen.

Wanneer zijn TCA's niet geschikt?

Ook hierbij verschilt het precies per geneesmiddel, maar vanwege hun effecten moet extra voorzichtigheid worden betracht bij onder andere bepaalde hart- en vaatproblemen, epilepsie, glaucoom en problemen met plassen. Bij ouderen is extra voorzichtigheid nodig vanwege de eerder genoemde anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen.

En ook bij TCA's geldt: abrupt stoppen is geen goed idee. Plotseling stoppen kan ontwenningsverschijnselen veroorzaken, zoals slapeloosheid, angst, agitatie en een algemeen ziek gevoel. Afbouwen gebeurt daarom doorgaans geleidelijk en in overleg met de voorschrijver.

Mijn ervaring met de TCA

Ik heb langere tijd clomipramine gebruikt. Dit hielp zeer zeker best wel goed voor langere tijd. In ieder geval ging het veel beter dan met mijn SSRI. Wel had ik enorm veel last van een droge mond. Dit lijkt misschien no big deal, maar het kan echt heel vervelend zijn. Maar het valt in het niet als je het tegenover een sterke depressie zet. Helaas bleek dit een half jaar terug ook onvoldoende te zijn en ging ik naar de laatste trede op de ladder, de MAO-remmer.

MAO-remmers

Als je de ontwikkeling van antidepressiva als een soort ladder ziet, zijn MAO-remmers een van de oudste groepen. Tegenwoordig worden ze in Nederland nog maar zeer weinig gebruikt. Ze hebben namelijk een ingewikkeld bijwerkingen- en interactieprofiel en daardoor zijn er veel situaties waarin ze niet gecombineerd mogen worden met andere medicijnen.

MAO staat voor monoamine-oxidase. Dit is een enzym dat verschillende neurotransmitters afbreekt, waaronder serotonine en noradrenaline. Een MAO-remmer remt dit enzym, waardoor deze neurotransmitters minder snel worden afgebroken en hun beschikbaarheid toeneemt.

Er bestaan verschillende MAO-remmers. Tranylcypromine is een voorbeeld van een niet-selectieve, irreversibele MAO-remmer. Deze slik ik. Moclobemide is een reversibele MAO-A-remmer.

Het verschil tussen die middelen is belangrijk, want ze hebben niet exact hetzelfde interactie- en bijwerkingenprofiel.

Hoeveel mensen gebruiken ze?

Heel weinig, zeker wanneer je het vergelijkt met SSRI's.

In 2024 waren er ongeveer 1.836 gebruikers van niet-selectieve MAO-remmers en ongeveer 597 gebruikers van MAO-A-remmers. Samen gaat het dus om ongeveer 2.400 gebruikers in Nederland.

Waarom gebruiken zo weinig mensen MAO-remmers?

Het antwoord zit vooral in de interacties.

Een MAO-remmer kan namelijk met veel andere medicijnen gevaarlijke reacties veroorzaken. Een combinatie met bepaalde serotonerge antidepressiva kan bijvoorbeeld leiden tot een serotoninesyndroom. Daarom zijn er bij het overstappen van of naar bepaalde antidepressiva soms verplichte wachttijden. Bij tranylcypromine kan dat, afhankelijk van het vorige middel, zelfs meerdere weken zijn. Ik moest mijn clomipramine afbouwen en 3 weken lang zonder iets te slikken zijn voor ik met de MAO-remmer kon gaan gebruiken. In deze 3 weken ging het bij mij mis. 

Daarnaast is er bij klassieke MAO-remmers een interactie met tyramine, een stof die in bepaalde voedingsmiddelen voorkomt. Bij gebruik van tranylcypromine kan veel tyramine leiden tot een sterke stijging van de bloeddruk en in ernstige gevallen tot een hypertensieve crisis. Dit is serieus gevaarlijk. Ik moet daarom altijd op de pakjes kijken of er geen middelen in zitten die ik niet mag. Thuis is dit niet zo moeilijk, ik haal alleen dingen in huis die ik mag en mijn eetpatroon is vanwege mijn autisme vrij eentonig. Maar buitenshuis en bij anderen is het zeer lastig. Je wil niet steeds vragen of je de ingrediëntenlijst mag zien. en uiteten gaan kun je op je buik schrijven. Er is geen restaurant die jou kan garanderen dat hun eten tyramine-arm is.

Welke bijwerkingen hebben MAO-remmers?

Ook MAO-remmers kunnen bijvoorbeeld slapeloosheid, duizeligheid, lage bloeddruk bij opstaan, droge mond, vermoeidheid en gewichtsveranderingen veroorzaken. Bij tranylcypromine komen slapeloosheid en slaapstoornissen zeer vaak voor, vooral aan het begin van de behandeling.

Het grote probleem zit echter niet alleen in de normale bijwerkingen.

Een hypertensieve crisis of een serotoninesyndroom kan ernstig en zelfs levensbedreigend zijn. Daarom zijn de interacties van MAO-remmers zo belangrijk.

Tranylcypromine is bijvoorbeeld gecontra-indiceerd bij verschillende ernstige aandoeningen, waaronder ongecontroleerde hoge bloeddruk, ernstige cardiovasculaire aandoeningen, bepaalde vaatproblemen, hyperthyreoïdie, feochromocytoom en ernstige lever- of nierziekten. Het middel wordt bovendien niet gebruikt bij kinderen onder de 18 jaar.

Dat verklaart waarom een MAO-remmer niet zomaar een volgende pil is die je uitprobeert als een SSRI niet werkt.

Mijn ervaring

De MAO-remmer heeft mijn hele leven veranderd. Ik was enorm depressief en suïcidaal. Mijn leven was echt miserabel. En toen waren daar de MAO-remmers. ik heb ze klinisch opgebouwd. Volgens de verpleging veranderde ik na 3 weken van een depressief schichtig vogeltje naar een sterke, humoristische, slimme vrouw. Een dijk van een verschil. En zo heb ik het ervaren. Ik heb mijn leven terug.

Maar welke pil is dan het beste?

Dat is misschien wel de verkeerde vraag. Er bestaat namelijk geen beste antidepressivum dat voor iedereen werkt. De ene persoon reageert goed op sertraline en krijgt nauwelijks bijwerkingen. Een ander wordt er juist ontzettend misselijk of onrustig van. Iemand anders heeft jarenlang baat gehad bij amitriptyline, terwijl een TCA bij een andere persoon vanwege de bijwerkingen helemaal niet geschikt is.

Daarom wordt bij het kiezen van een antidepressivum gekeken naar de klachten, eerdere ervaringen, andere medicijnen, lichamelijke gezondheid, leeftijd, mogelijke interacties en de voorkeuren van de patiënt.

En misschien nog belangrijker: antidepressiva zijn niet de enige behandeling voor een depressie. Psychotherapie, beweging, dagstructuur, sociale ondersteuning en andere vormen van behandeling kunnen eveneens een belangrijke rol spelen. Bij een depressie adviseert de Nederlandse richtlijn om medicatie niet automatisch als eerste stap te zien; afhankelijk van de ernst en omstandigheden kan psychologische behandeling een belangrijke plaats innemen.

De nadelen van antidepressiva

Het is makkelijk om in een blog over medicijnen alleen te vertellen hoe ze werken. Maar een eerlijk verhaal moet ook gaan over wat er minder prettig aan is. Een antidepressivum kan helpen om uit een diepe depressie te komen, maar het kan tegelijkertijd bijwerkingen geven. Sommige mensen voelen zich in het begin juist onrustiger. Anderen worden slaperig. Weer anderen krijgen seksuele problemen, veranderingen in eetlust of gewicht, maag-darmklachten of slaapproblemen. Daar komt bij dat je niet na één pil kunt weten of het werkt.Je moet vaak weken wachten. En soms blijkt na die weken dat het onvoldoende helpt. Dan kan de dosis worden aangepast, kan worden overgestapt op een ander antidepressivum of kan een andere behandelstrategie worden gekozen. De Nederlandse richtlijn adviseert bij onvoldoende effect na meerdere stappen steeds opnieuw het effect en de bijwerkingen te evalueren.

Ook afbouwen is iets om rekening mee te houden. Vooral bij sommige antidepressiva kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden wanneer je te snel stopt. Dat betekent niet dat iemand verslaafd is aan een antidepressivum; lichamelijke aanpassing aan het medicijn en verslaving zijn verschillende dingen. Wel kan het lichaam gewend raken aan de aanwezigheid van het middel, waardoor geleidelijk afbouwen belangrijk kan zijn.

En dan is er nog een laatste belangrijk nadeel: antidepressiva pakken niet automatisch de oorzaak van alle psychische klachten aan. Een pil kan ervoor zorgen dat je stemming verbetert, terwijl je nog steeds moet leren omgaan met trauma, angst, negatieve gedachten, relaties, stress of andere factoren die een rol spelen. Dat is geen tekortkoming van het medicijn. Het betekent simpelweg dat een mens meer is dan zijn neurotransmitters.

Antidepressiva zijn geen simpele "gelukspillen".

Het zijn medicijnen die ingewikkelde processen in de hersenen en het lichaam beïnvloeden. Soms kunnen ze iemand letterlijk helpen om weer uit een depressie omhoog te klimmen. Maar daar staat tegenover dat ze bijwerkingen hebben, dat ze niet bij iedereen werken en dat sommige groepen aanzienlijke risico's en interacties hebben.Daarom hoort een antidepressivum niet bij "een pilletje dat je even probeert".Het hoort bij een behandeling waarin je samen met een arts of psychiater steeds opnieuw kijkt: Wat levert het mij op? Wat kost het mij? En weegt dat tegen elkaar op? Dat is uiteindelijk misschien wel de belangrijkste vraag bij ieder antidepressivum.

Ook is alleen een antidepressivum geen behandeling voor een depressie. De behandeling is psychotherapie, in welke vorm dan ook. Het antidepressivum is een chemische hulp maar staat. altijd op de tweede plaats.