PICA

Pica is namelijk een officieel erkende voedings- en eetstoornis. In de DSM-5 valt pica onder de voedings- en eetstoornissen, naast diagnoses zoals anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis en ARFID. Tegelijkertijd is het waarschijnlijk een van de eetstoornissen waar relatief weinig mensen iets vanaf weten.

Wat is pica?

Bij pica eet iemand gedurende langere tijd stoffen die geen voedsel zijn en geen voedingswaarde hebben. Dat kunnen heel verschillende materialen zijn, zoals aarde, klei, papier, krijt, zeep, haar, stof, as of verf, waarbij zelfs specifieke namen bestaan voor bepaalde vormen van het gedrag. Zo betekent geofagie het eten van aarde of klei en wordt pagofagie gebruikt voor het dwangmatig eten of kauwen van ijs.

Dat iemand één keer uit nieuwsgierigheid een stukje papier opeet, betekent natuurlijk nog niet dat er sprake is van pica. Volgens de DSM-criteria moet het gedrag minimaal één maand aanhouden, niet passen bij het ontwikkelingsniveau van iemand en ook geen onderdeel zijn van een sociaal of cultureel geaccepteerde gewoonte.

Dat laatste is belangrijk, omdat we gedrag altijd binnen de juiste context moeten beoordelen. Een baby die voorwerpen in zijn mond stopt, heeft bijvoorbeeld niet automatisch pica, omdat het ontdekken van de wereld met de mond bij een jonge leeftijd hoort. Daarom wordt de diagnose in principe niet gesteld bij kinderen jonger dan ongeveer twee jaar. Ook wanneer het binnen een bepaalde cultuur gebruikelijk is om een bepaalde niet-voedzame stof te consumeren, kun je dat gedrag niet zonder meer als psychiatrische stoornis bestempelen.

Maar waarom zou iemand aarde, papier of zeep willen eten?

Dat is waarschijnlijk de eerste vraag die bij veel mensen opkomt, en het frustrerende antwoord daarop is dat we dat niet altijd precies weten. Pica heeft niet één duidelijke oorzaak en bij verschillende mensen kunnen totaal verschillende factoren bijdragen aan het ontstaan of voortbestaan van het gedrag. Pica lijkt geen aandoening met één oorzaak te zijn. Bij de ene persoon kan een lichamelijk tekort een belangrijke rol spelen, terwijl bij een ander sensorische behoefte, aangeleerd gedrag of psychologische en ontwikkelingsfactoren meespelen. Waarom de drang ontstaat, verschilt sterk per persoon en is wetenschappelijk nog niet volledig verklaard. Er zijn verschillende mechanismen die een rol kunnen spelen:

• Voedingstekorten. Vooral ijzergebrek is sterk geassocieerd met pica, met name met pagofagie (ijs eten). Ook tekorten aan bijvoorbeeld zink zijn onderzocht. Opvallend is dat pica bij sommige mensen verdwijnt wanneer een ijzertekort wordt behandeld. Het is alleen nog niet duidelijk waarom een tekort precies tot zo'n specifieke behoefte kan leiden.
• Sensorische behoefte. Soms is juist de structuur, smaak, geur of het mondgevoel aantrekkelijk. Klei voelt bijvoorbeeld op een bepaalde manier in de mond en ijs geeft een sterke koude en knapperige prikkel. Dit kan vooral relevant zijn bij mensen met ontwikkelingsstoornissen of een verstandelijke beperking.
• Een aangeleerd gedrag. Het eten kan een gewoonte worden doordat het een prettig, kalmerend of stimulerend effect heeft. Dat effect kan het gedrag vervolgens bekrachtigen, waardoor iemand het steeds opnieuw doet.
• Psychologische factoren. Stress, angst, verwaarlozing en andere psychosociale factoren zijn in onderzoeken met pica in verband gebracht, hoewel dat zeker niet betekent dat pica altijd een psychologische oorzaak heeft.
• Andere aandoeningen. Pica komt relatief vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking en kan ook samen voorkomen met bijvoorbeeld autismespectrumstoornissen, schizofrenie en obsessief-compulsieve problematiek. MAAR dit is dus niet altijd het geval. Er zijn genoeg goed-functionerende personen met normaal IQ die toch last hebben van PICA

Een interessante theorie is dat pica soms een soort lichamelijke reactie op een tekort vormt. Alleen werkt die reactie niet erg logisch: iemand met ijzergebrek krijgt bijvoorbeeld niet noodzakelijk trek in een biefstuk of spinazie, maar kan een enorme behoefte krijgen om op ijs te kauwen. Waarom het brein een tekort op deze manier vertaalt naar een craving naar een niet-eetbare stof, daar is wetenschappelijk nog geen verklaring voor.

Het vreemde geval van ijsblokjes

IJs vind ik persoonlijk een interessant voorbeeld, juist omdat het in eerste instantie zo onschuldig klinkt. Stel dat iemand iedere dag voortdurend op ijsblokjes kauwt, niet omdat het buiten warm is of omdat er toevallig ijs in een drankje zit, maar omdat diegene een sterke en terugkerende behoefte heeft om ijs te eten. En dan geen roomijs of waterijs met een smaakje, maar gewoon bevroren water. Dat wordt pagofagie genoemd en deze vorm van pica wordt regelmatig in verband gebracht met ijzergebrek. Iemand hoeft daarbij helemaal niet te denken: ik heb een eetstoornis. Misschien denkt diegene jarenlang simpelweg dat hij of zij ontzettend van ijs houdt, totdat blijkt dat er dagelijks enorme hoeveelheden ijs doorheen gaan en het opvallend moeilijk is om ermee te stoppen. Daardoor kan pagofafie lange tijd verborgen blijven, omdat het gedrag niet altijd onmiddellijk wordt herkend als iets waarvoor medische of psychologische aandacht nodig is.

Pica ziet er anders uit dan ons stereotype beeld van een eetstoornis

Wanneer we aan anorexia nervosa denken, denken we bijvoorbeeld aan restrictie, een laag gewicht en angst om aan te komen, terwijl we bij boulimia nervosa vooral denken aan eetbuien en compensatiegedrag. Bij pica staat iets totaal anders centraal, namelijk het eten van stoffen die niet als voedsel bedoeld zijn. Er hoeft daarbij helemaal geen wens te bestaan om af te vallen, iemand hoeft niet ontevreden te zijn over zijn lichaam en iemand met pica hoeft evenmin ondergewicht te hebben. Niet iedere eetstoornis draait om gewicht, calorieën of een verstoord lichaamsbeeld en in het geval van pica draait de stoornis zelfs om het consumeren van dingen die helemaal geen voedsel zijn. Maar waarom dan? Echt heel duidelijk is het me na heel veel research niet.

Een casus van iemand die geen PICA heeft maar toch oneetbare dingen eet, is een jongen van 28 uit Amerika. Hij heeft overgewicht en wil graag afvallen, maar heeft hier veel moeite mee omdat zijn hongergevoel constant wordt getriggerd. De jongen heeft uitgevonden dat wanneer hij katoenen watjes eet, hij minder trek ervaart. Omdat het doel is afvallen en geen honger ervaren en het geen verslaving is aan katoenen watjes, is dit dus geen PICA. Maar een bijzondere casus is het wel. 

Bij wie komt pica voor?

Pica kan in principe gedurende de hele levensloop voorkomen, maar wordt relatief vaak beschreven bij kinderen, zwangere vrouwen en mensen met een verstandelijke beperking. Bij mensen met een verstandelijke beperking lijkt pica bovendien vaker voor te komen naarmate de beperking ernstiger is. Daarnaast kan pica samengaan met andere psychiatrische of ontwikkelingsstoornissen, maar het is belangrijk om daar niet de conclusie uit te trekken dat iemand met pica dus automatisch een andere psychiatrische diagnose heeft. Ook een volwassene zonder verstandelijke beperking of andere duidelijke psychiatrische problematiek kan pica ontwikkelen. Het is dus geen stoornis die uitsluitend bij één specifieke groep voorkomt.

Hoeveel mensen in Nederland hebben pica?

Hier lopen we tegen een probleem aan, want we weten het simpelweg niet precies. Er bestaat geen betrouwbaar Nederlands prevalentiecijfer waarmee we kunnen zeggen hoeveel Nederlanders aan de diagnostische criteria voor pica voldoen en ook internationaal is goed epidemiologisch onderzoek naar de volledige stoornis relatief schaars.

Een belangrijke reden daarvoor is dat percentages enorm kunnen verschillen afhankelijk van de onderzochte groep. Wanneer je onderzoek doet onder zwangere vrouwen krijg je andere cijfers dan wanneer je onderzoek doet onder mensen met een verstandelijke beperking of onder de algemene bevolking. Bovendien is pica gedrag waar mensen zich voor kunnen schamen, waardoor het waarschijnlijk lang niet altijd aan een arts of onderzoeker wordt verteld.

Onder mensen met een verstandelijke beperking vonden oudere onderzoeken sterk uiteenlopende percentages pica-gedrag, terwijl een internationale meta-analyse onder zwangere vrouwen eveneens relatief hoge percentages vond met enorme verschillen tussen landen en regio's. Zulke cijfers kunnen we daarom niet zomaar vertalen naar de Nederlandse bevolking.

De eerlijkste conclusie voor Nederland is op dit moment dan ook simpelweg: we weten niet hoeveel mensen pica hebben.

Het is niet alleen maar een vreemde gewoonte

Wanneer iemand vertelt dat hij regelmatig papier eet, zou je misschien denken dat het niet bijzonder gezond klinkt, maar waarschijnlijk ook niet direct levensgevaarlijk is. Het probleem is dat de lichamelijke risico's van pica volledig afhangen van wat iemand eet, hoeveel daarvan wordt gegeten en hoe vaak dat gebeurt. Een klein stukje papier brengt vanzelfsprekend heel andere risico's met zich mee dan scherpe voorwerpen, aarde of materiaal waarin giftige stoffen aanwezig zijn. Niet-eetbare materialen kunnen zich bijvoorbeeld ophopen in het maag-darmkanaal en uiteindelijk een verstopping veroorzaken, terwijl andere stoffen juist kunnen leiden tot vergiftiging. Een bekend voorbeeld daarvan is loodvergiftiging wanneer iemand materiaal eet waarin lood aanwezig is.

Afhankelijk van het materiaal kunnen daarnaast beschadigingen van tanden, maag of darmen, obstipatie, infecties en andere lichamelijke problemen ontstaan. Pica kan er voor een buitenstaander dus vooral vreemd uitzien, terwijl degene die eraan lijdt daadwerkelijk ernstige lichamelijke schade kan oplopen.

Stel je voor dat je niet kunt stoppen

Misschien wordt pica begrijpelijker wanneer we even niet naar het vreemde gedrag kijken, maar naar hoe het voor degene zelf kan zijn. Stel je voor dat je voortdurend behoefte hebt aan iets waarvan je rationeel heel goed begrijpt dat het niet in je mond thuishoort. Je ziet bijvoorbeeld een stukje krijt en krijgt onmiddellijk de behoefte om het op te eten, terwijl je tegelijkertijd weet dat andere mensen dat vreemd zullen vinden.Dus doe je het niet waar anderen bij zijn. Thuis doe je het wel. Daarna schaam je je en besluit je ermee te stoppen, maar de volgende dag gebeurt precies hetzelfde. Op een gegeven moment ga je het misschien zelfs verbergen, niet omdat je niet begrijpt dat het gedrag ongewoon of ongezond is, maar omdat de behoefte sterker blijkt dan de gedachte: dan doe ik het vanaf nu gewoon niet meer. Dat is wezenlijk iets anders dan een klein kind dat uit nieuwsgierigheid een hap zand neemt.

Hoe wordt pica vastgesteld?

De diagnose begint voor een belangrijk deel bij het verhaal van de persoon zelf, waarbij een behandelaar bijvoorbeeld wil weten wat iemand precies eet, hoe vaak dat gebeurt, hoelang het al speelt, wat eraan voorafgaat en of iemand zelf begrijpt waarom hij of zij het doet. Ook wordt gekeken of het gedrag past bij de ontwikkelingsleeftijd en of er culturele of sociale redenen bestaan die het gedrag kunnen verklaren.

Daarnaast is het belangrijk om naar de lichamelijke kant te kijken. Een arts kan bijvoorbeeld bloedonderzoek doen naar bloedarmoede, de ijzerstatus en eventuele andere tekorten, terwijl afhankelijk van het gegeten materiaal ook onderzoek naar bijvoorbeeld loodvergiftiging of infecties nodig kan zijn.

Wanneer iemand buikklachten heeft, kan aanvullend onderzoek nodig zijn om te beoordelen of niet-eetbaar materiaal zich in het maag-darmkanaal heeft opgehoopt.

Is een voedingstekort de oorzaak of juist het gevolg?

Hier wordt het ingewikkelder, omdat bij sommige vormen van pica een duidelijke relatie met bijvoorbeeld ijzergebrek bestaat, terwijl een verband nog niet automatisch vertelt wat oorzaak en gevolg is. Ontstaat de behoefte om bepaalde stoffen te eten door een tekort? Heeft het afwijkende eetgedrag juist invloed op de voedingstoestand? Of versterken verschillende factoren elkaar? Het antwoord hoeft bovendien niet voor iedere patiënt hetzelfde te zijn. Daarom is de uitspraak "PICA betekent dat je een ijzertekort hebt" veel te simpel. PICA kan een belangrijke aanleiding zijn om naar tekorten te zoeken, maar het is geen alternatieve naam voor ijzergebrek. Bovendien is ijzergebrek alleen wetenschappelijk bewezen bij pagofagie en niet bij andere vormen van PICA. 

Hoe behandel je pica?

Behandeling begint met onderzoeken waarom het gedrag bij deze persoon voorkomt en welke gevolgen het inmiddels heeft gehad.   Wanneer iemand bijvoorbeeld een ijzer- of ander voedingstekort heeft, moet dat worden behandeld, terwijl tegelijkertijd naar het eetgedrag en eventuele psychische of ontwikkelingsgerelateerde factoren wordt gekeken. Gedragsmatige behandeling kan worden ingezet om het eten van niet-eetbare stoffen te verminderen en veilig alternatief gedrag aan te leren en te versterken.

Bij iemand met een verstandelijke beperking kan zo'n behandeling er totaal anders uitzien dan bij een zwangere vrouw, terwijl iemand bij wie het gedrag sterk samenhangt met dwangmatigheid of sensorische behoefte mogelijk weer een andere aanpak nodig heeft. Het belangrijkste uitgangspunt is daarom dat behandeling niet alleen gericht moet zijn op het stoppen van het zichtbare gedrag, maar ook op de vraag welke functie dat gedrag heeft.

Waarom wordt er zo weinig over gesproken?

Misschien omdat pica ongemakkelijk is. Vertellen dat je depressief bent kan al ontzettend moeilijk zijn, maar vertellen dat je regelmatig zeep, toiletpapier, haar of aarde eet, brengt waarschijnlijk nog een extra laag schaamte met zich mee. Mensen kunnen bang zijn dat ze vies, vreemd, kinderachtig of zelfs gek gevonden worden en besluiten daarom hun gedrag voor anderen verborgen te houden. Laat ik eerlijk zijn, ik schrijf deze blog ook met een lichte vorm van ramptoerisme. Juist dat kan goede zorg in de weg staan. Voor een arts kan het namelijk ontzettend belangrijk zijn om te weten wat iemand daadwerkelijk binnenkrijgt, omdat sommige stoffen op langere termijn ernstige lichamelijke gevolgen kunnen hebben. Wanneer schaamte ervoor zorgt dat iemand daar niets over vertelt, kan zowel de oorzaak als eventuele lichamelijke schade lange tijd onopgemerkt blijven.

Niet raar, maar een reden om verder te kijken

Misschien is dat uiteindelijk wat ik met deze blog wil bereiken: dat we pica niet bekijken als een verzameling bizarre eetgewoontes waar je met verbazing naar kunt kijken, maar als een serieus verschijnsel waarbij iemand om uiteenlopende redenen stoffen eet die helemaal niet bedoeld zijn om gegeten te worden.Pica betekent niet dat iemand niet begrijpt wat eten is.Het betekent dat er iets gebeurt waardoor niet-eetbare stoffen tóch onderdeel van het eetgedrag zijn geworden, en juist wanneer iemand daar zelf geen controle meer over heeft of wanneer het lichamelijke gevolgen begint te krijgen, verdient dat geen afkeer of lach. Het verdient nieuwsgierigheid, zorgvuldig onderzoek en, wanneer dat nodig is, passende behandeling.